이상지질혈증Dyslipidemia의 약물치료 개요

이상지질혈증의 치료 기준에 따른 약제의 선택

 

일차목표는 LDL 콜레스테롤이며, 이차목표는 non-HDL 콜레스테롤이다. 아래 도표는 이상지질혈증 치료지침 제4판에서 참고하였고, 권고 등급과 근거수준은 생략하였다.

이상지질혈증 분류 순서 약제종류 투여 방법

이상지질혈증의 분류	순서	약제종류	투여방법
고콜레스테롤 혈증	기본약제	스타틴	심혈관질환 위험도에 따라 목표 수치에 도달하도록 용량 조절
	병용요법	담즙산수지, 에제티미브 스타틴 + 에제티미브 스타틴 + 담즙산수지 스타틴 +- 에제티미브 + PCSK9 억제제	초고위험군에서 스타틴 단독 또는 스타틴/에제티미브 병합 요법에도 일차 목표치 미달하는 경우
고콜레스테롤혈증+고중성지방혈증	단독요법	스타틴
	병용요법	스타틴 + 피브린산 스타틴 + Gemfibrozil 스타틴 + 오메가3 지방산
고중성지방혈증	기본약제	피브린산 오메가3 지방산

이상지질혈증의 약물요법

요약 도표

약의 종류 작용 기전 종류

스타틴	HMG-CoA 환원효소 경쟁적 억제	Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin, Fluvastatin, Rosuvastatin, Atorvastatin, Pitavastatin
에제티미브	소장의 콜레스테롤 재흡수 억제
피브린산 유도체	혈장 지단백 발현의 조절	Bezafibrate(식후), Fenofibrate(식후), Gemfibrozil(식전 30분)
PCSK9 억제제	LDL 수용체 대사에 관여하는 PCSK9 억제	Bezafibrate(식후), Fenofibrate(식후), Gemfibrozil(식전 30분)
오메가 3 지방산	지방산 분해와 VLDL 합성 감소

1. 스타틴

• 스타틴은 지질치료제 중 일차적으로 선택되는데, 부작용이 비교적 적고 LDL 콜레스테롤을 감소해 생기는 심혈관질환 감소 효과가 뚜렷하기 때문이다.
• 작용기전
  • 모든 스타틴은 콜레스테롤 전구체인 HMG-CoA(3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A)의 환원효소를 경쟁적으로 억제하여 간의 콜레스테롤 합성을 줄인다. Mevalonate 형성이 억제되는 이 단계는 콜레스테롤 합성의 RDS이며, 세포의 콜레스테롤 항상성 유지를 위해 LDL 수용체가 늘어난다. 그 결과 혈중 LDL 콜레스테롤이 더 제거되고 간에서 VLDL 생산이 줄며 이에 따라 LDL도 감소한다.
• 종류
  • Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin, Fluvastatin, Rosuvastatin, Atorvastatin, Pitavastatin이며, 이 중 복용시간에 큰 영향을 받지 않는 약은 Rosuvastatin, Atorvastatin, Pitavastatin 등이 있다.
  • 로수바미브정/수바스트정(Rosuvastatin), 레스콜엑스서방정(Fluvastatin), 리바로정(Pitavastatin), 심바스트(Simvastatin)
• 부작용과 금기
  • 가장 흔한 부작용은 소화장애와 속쓰림, 복통 등이며, 간독성과 근육독성은 또한 흔한 부작용으로 치명적이다.
  • 활동성 또는 만성 간질환이 있는 경우 절대 금기이다. 임신 중 사용도 금기이며 CYP 억제제와 병용 투여시는 상대적 금기이다.

2. 에제티미브

• 소장에서 콜레스테롤 흡수를 억제하여 LDL 콜레스테롤을 감소시키므로 스타틴과의 병용요법으로 자주 사용되는 약물이다. 10mg을 하루 두 번 복용한다.
• 작용기전
  • 에제티미브는 소장의 솔가장자리(융모막)의 NPC1L1(Niemann Pick Cell 1 Like 1)단백에 작용해 음식물이나 담즙산의 형태로 장으로 분비되는 내인성 콜레스테롤이 소장 세포로 재흡수되는 것을 방해한다. 이런 내인성 콜레스테롤은 소장에서 흡수되는 콜레스테롤의 약 2/3을 차지하는데 에제티미브는 이들의 배출을 촉진한다.
• 부작용과 금기
  • 단독 요법에서 흔히 복통과 설사, 고창 등의 위장관계 증상이 보고되었다. 흔하지 않은 부작용으로 소화불량, 위식도역류, 식욕 감소, 관절통, 근육 연축, 흉통 등이 있다.
  • 약물 과민 반응의 경우 사용을 금한다. 임산부와 수유부에서는 안전성이 확립되지 않아 사용을 금하며, 급성 간질환이나 중등도 이상의 만성간기능 저하 환자에서는 사용을 금한다.

3. 피브린산 유도체(Fibric acid derivatives)

• 고중성지방혈증 치료에 가장 널리 사용되는 약제로, 고중성지방 혈증에 단독 투여하거나, 스타틴과 병용하여 투여한다. 피브린산 유도체는 주로 간에서 지단백 대사를 조절하는 단백질 유전자의 전사 양상을 변화해 혈장 지단백을 조절하는 것으로 알려져 있다. 지단백 지질 분해 효소를 증가시키고, 지방 분해를 억제하는 아포지단백 CIII 생산을 감소시킨다.
• 종류
  • Bezafibrate(식후), Fenofibrate(식후), Gemfibrozil(식전 30분)
  • 티지페논정/페노웰정/리피딜 슈프라정(Fenofibrate)
• 부작용과 금기
  • 소화장애가 가장 흔하며, 이외에 콜레스테롤 담석의 발생 증가가 있다. 약제 투여 후 신기능이 감소하나 중단시 가역적으로 회복된다.
  • 심한 간질환이나 담낭질환이 있거나 피브린산 유도체에 과민반응이 있는 경우는 절대 금기이며, 신장 기능이 저하된 경우에도 주의가 필요하다.

4. PCSK9 억제제

• LDL 저하 치료에 효과가 부족하여 추가적인 강하가 필요한 경우나 기존 약물을 사용할 수 없을 때 이용한다. 간세포에서 만들어지는 PCSK9는 혈중에서 LDL 수용체와 결합해 수용체의 분해를 유도하는데, 단클론항체인 PCSK9 억제제는 수용체 분해를 막아 LDL의 제거를 촉진한다.
• 종류
  • Alirocumab과 Evolumab 주사제
  • 프랄런트펜주(Alirocumab)
• 부작용과 금기
  • 과민작용이 있는 경우 절대 금기이다. 피하주사 자체의 경미한 이상반응이 보고되었고, 이외 비인두염이 보고되었다.

5. 오메가-3 지방산

• 오메가-3 지방산은 지방산 분해를 촉진하고 간에서 VLDL 중성지방 합성을 줄이며 장으로의 분비를 촉진한다. 그런데 VLDL이 LDL로 전환하는 것을 또한 증가시켜 매우 심한 고중성지방증 환자에게서 LDL 수치가 다소 증가할 수도 있다. HDL의 기능적 개선도 기대할 수 있다. 지질강하 효과를 보인 용량은 1일 2-4g으로, 이를 한 번이나 두 번에 나누어 복용한다. 약물 상호작용은 크게 보고된 것이 없다.
  • 티지웰 연질캡슐, 시코연질캡슐, 오마코 등 
• 부작용과 금기
  • 치료 용량으로 치명적인 부작용은 없다. 출혈성 뇌졸중이나 혈당 상승, 면역 억제 효과 증가의 보고가 있다. 간수치 상승, 두통, 가려움증과 관절통이 보고되었다. 이런 증상은 사용 용량이 하루 3g을 넘을 때 더 빈번했다.
  • 약물에 대한 과민반응 외에 특별한 금기는 없으나, 임신에 대해서 FDA 분류상 C로 사용상의 이득이 큰 경우에만 사용해야 한다. 그 이유는 어류에서 추출해 정제하는 과정이 불완전한 약물의 과량 섭취에 중금속 중독 위험이 있기 때문이다.

6. 니코틴산

• 지방조직에서 지방 분해를 억제해 혈청 지방산 농도를 감소시키고, 따라서 간에서 VLDL의 생산을 억제하여 LDL 농도를 감소시키는 작용 기전이다. 또 간세포의 콜레스테롤 대사에 관여해 HDL 콜레스테롤 분해를 억제한다. 지속형 니코틴산은 간독성으로 사용되지 않으며, 서방형 니코틴산 1-2g을 1회 취침 전에 복용한다. 스타틴과 병용투여한 연구에서 임상적인 예후 개선 효과가 없고 부작용이 증가하였다. 한국에서는 처방 가능한 약제가 없다.