파킨슨병은 왜 걸리고, 어떻게 치료할까?

파킨슨병이란?

개요

알츠하이머와 비슷하게 노년기에서 관찰되는 질환이며, 운동완만(느린 동작), 경축(근육 경직), 안정시 떨림, 그리고 보행 및 균형장애 등의 운동장애를 주 특징으로 하는 진행형 신경 퇴행성 질환입니다. 이 외에도 정신적인 행동을 잘 시작하지 못하거나 우울증이 동반될 수 있고, 인지, 정동(감정과 정서에 반응하는 능력), 수면, 자율신경계, 통증 등 다양한 비운동장애 관련 증상도 나타나는 종합적인 퇴행질환입니다. 질병이 심해질 경우 파킨슨병 치매가 발병하기도 합니다. 한국의 경우, 국민건강보험공단의 국민관심질병통계자료에 의하면 국내 파킨슨병 환자는 2015년 103,674명에서 2019년 125,607명으로 노인 인구 축적과 궤를 같이하며 꾸준히 증가하고 있습니다. 

(그림 출처 : BrainCaudatePutamen.svg: User:LeevanjacksonDerivative work: User:SUM1, CC BY-SA 4.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons)

 

파킨슨병 치료는 1960년대 병에 대한 연구와 함께 본격적으로 발전했습니다. 1950년 이후 파킨슨병 환자의 중뇌 흑색질(Substantia nigra) 내 도파민이 현저히 감소함을 확인하였고, 이로써 파킨슨병에 도파민의 소실이 핵심적 소견임을 알아냈습니다. 이처럼 파킨슨병의 운동장애는 중뇌의 흑질의 도파민 연관 세포가 사멸하여 생기는 도파민 결핍을 원인으로 합니다. 파킨슨병 증상의 발현은 도파민 신경계의 약 70-80%가 손상되었을 때 나타납니다. 그러나 세포가 사멸하는 이유는 아직 완벽히 이해되지 않고 있습니다. 다만 뉴런 내에서 잘못 접힌 단백질(Misfolded protein)로 루이소체(Lewy bodies)가 축적되는 것과 관련되어 있다고 밝혀졌습니다.  

징후와 증상(Signs and Symptoms)

파킨슨병의 징후와 증상은 사람마다 차이가 있습니다. 운동 능력과 관련된 증상이 핵심적이나, 그 외에 자율신경계 이상이나 인지 능력, 수면 능력 등에 이상이 생기는 경우도 흔합니다. 아래는 파킨슨병의 증상을 요약한 도표입니다. 

 

일반적인 증상	떨림(Tremor), 운동 완만증(Bradykinesia), 경직(Rigidity), 자세불안정(Postural instability) 중 2개의 증상을 나타냄. 이 증상들이 비대칭적으로 나타남. 자세 불안정은 특히 진행된 파킨슨병에서 자주 나타남
운동 증상	기민함 감소, 앉은 자세에서 일어나기 어려움, 이동/보행시에 팔 흔들기 감소, 불분명한 발음, 연하 곤란, 종종걸음, 안면동작 감소, 발성 부전, 작은 손글씨증, 회전 움직임이 느려짐
자율신경 증상	방광 및 항문 괄약근 장애, 변비, 발한, 피로감, 후각장애, 기립성 혈압 변화, 통증, 감각이상, 발작성 혈관 홍조, 지루, 성기능 장애, 침 흘림
정신상태 변화	불안, 무관심, 사고과정이 느려짐, 혼돈 상태, 치매, 우울, 정신병과 환각증, 수면장애(불면증, 과도한 낮 졸림증, 폐쇄수면무호흡)

 

떨림(Tremor), 운동 완만증(Bradykinesia), 경직(Rigidity), 자세불안정(Postural instability) 이렇게 네개의 운동 능력 연관 증상은 파킨슨병의 주 증상으로 생각됩니다.  

• 떨림은 가장 명백하고 가장 흔한 증상입니다. 보통 쉬고 있을때 발생하고, 팔다리가 쉬고 있을때 최고조에 이르며 환자가 움직이거나 잘 때 사라진다는 특징을 가집니다. 
• 운동 완만증은 움직임이 느려지는 것을 말합니다. 파킨슨병의 증상중에 임상적으로 매우 특징적이며 환자가 움직임을 시작하고 끝내는 데 가장 어려움을 주는 증상입니다. 환자들은 보통 글쓰기, 바느질하기, 옷 입기 같은 일상에서 마주치는 섬세한 작업들을 수행하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 

 

전형적인 경우에는 질병 초기에 위 네 개의 증상이 양쪽 비대칭적으로 발생하다가, 병이 점진적으로 진전되며 어떤 증상은 양쪽 다 나타나기도 합니다. 

다만, 파킨슨병의 진단에 검사시험은 유용하지 않습니다. 유전적인 검사 또한 기본적으로 도움이 되지 않으며, 뇌영상은 다른 진단을 배제하기 위해 도움이 될 수 있습니다. 환자가 약물을 투여했던 기록은 약물에 의한 파킨슨증을 알아보기 위해 반드시 의료진이 알아야 하는 정보입니다. 

 

위험인자

파킨슨병의 발병에는 유전과 환경 요소가 모두 작용하는 것으로 생각됩니다. 가족 중 기왕력이 있는 사람의 경우 질병에 걸릴 위험이 더 높으며, 어떤 유전자가 위험에 기여하는지 몇몇은 밝혀지기도 했습니다. 비유전적 요소로는 그라목손이라는 이름으로 더 알려진 제초제 성분(Paraquat)에 노출될 경우, 혹은 머리에 상해를 입은 과거력 등이 있습니다. MPTP(1-METHYL-4-PHENYL-1,2,3,6-TETRAHYDROPYRIDINE)과 6-Hydroxydopamine이 동물 모델에서 파킨슨병 증상을 일으킨다고 알려져 있습니다. 활성 산소종(ROS)이나 오염된 식수 등도 위험인자입니다. 한편, 커피나 차를 마시는 것 등은 의외로 위험을 감소시킨다고 알려져 있습니다.

(Harbin, Public domain, via Wikimedia Commons)

원치 않게 노출된 화학 물질 외에도 약물 복용에 의해 파킨슨병이 유발되거나 악화될 수 있습니다. 혹은 다른 질환에 걸린 이후에도 파킨슨병이 유발될 수 있는데, 이 경우, 질환을 이차성 파킨슨병으로 분류합니다. 해당 약물로는 항구토제(Metoclopromide, Prochlorperazine)와 항정신병 약물(Phenothiazines, Haloperidol, Olanzapine, Risperidone)이 있습니다. HIV, 뇌염 등 감염, 갑상샘 및 부갑상샘 기능저하시 파킨슨이 유발될 수 있습니다.

인구통계학적으로 파킨슨병은 주로 60세 이상 연령의 사람들에게 주로 발병합니다. 남성은 여성에 비해 약 3:2로 발병할 가능성이 더 높습니다. 

 

진단

대부분의 파킨슨병 진단은 운동능력과 관련된 환자의 증상에 근거하여 이루어집니다. 특히 운동 완만증과 파킨슨병의 주요 운동장애 중 한 가지(떨림, 경직, 자세불안정) 이상의 증상이 나타나는 경우 파킨슨병 진단을 고려합니다. 특히 운동증상이 비대칭적으로 나타나거나, 질환이 진행성이거나, 쉬는 동안 몸이 떨리거나(휴지기 진전), Carbidopa/Levodopa로 치료시 반응이 좋을 때, 5년 이상 Levodopa 복용으로 효능이 있을 때, Levodopa를 복용하여 이상운동증이 나타날 때의 경우 중 세 가지 이상을 만족하는 경우 파킨슨병 진단 가능성이 높아질 수 있습니다. 

 

파킨슨병은 환자 개별의 특성에 따라 다양한 증상이 다양한 정도로 나타나 임상적인 상태를 판별하는 것이 어렵습니다. 그러나 환자의 질병 진행 상태와 약물에 대한 반응도를 보기 위하여 임상적 상태 측정을 위한 다양한 도구들이 개발되어 왔습니다. 1987년도에 처음 고안된, 파킨슨병을 포괄적으로 평가하는 체계인 MDS-UPDRS(Unified Parkinson's Disease Rating Scale), Schwab and England Activities of Daily Living Scale, Step-Second test 등이 있습니다. 이 중 MDS-UPDRS는 가장 널리 사용되며 증상의 중증도와 질병 진행 정도, 치료 효과를 반영하는 점수 체계입니다. 각 증상에 대해 0에서 4 사이의 수치로 점수화하며, 큰 숫자일수록 중증의 파킨슨 상태를 의미합니다. 구체적인 항목은 아래와 같습니다.

  

MDS UPDRS Score Sheet

 

1.A	정보소스 (source of information)	□환자	3.3b	(관절의) 뻣뻣함 – 오른팔
		□보호자
			3.3c	(관절의) 뻣뻣함 – 왼팔
		□환자+보호자
Part Ⅰ			3.3d	(관절의) 뻣뻣함 – 오른다리
1.1	인지 장애		3.3e	(관절의) 뻣뻣함 – 왼다리
1.2	환각과 정신병		3.4a	손가락 부딪치기 – 오른손
1.3	우울한 기분		3.4b	손가락 부딪치기 – 왼손
1.4	불안한 기분		3.5a	손 동작 – 오른손
1.5	무감정		3.5b	손 동작 – 왼손
1.6	DDS의 특징		3.6a	내전/외전 움직임 – 오른손
1.6a	누가 설문지를 작성합니까?	□환자	3.6b	내전/외전 움직임 – 왼손
		□보호자
			3.7a	발가락으로 두드리기 – 오른발
		□환자+보호자
1.7	수면문제		3.7b	발가락으로 두드리기 – 왼발
1.8	낮에 졸림		3.8a	다리 민첩성 – 오른다리
1.9	통증 및 기타 감각		3.8b	다리 민첩성 – 왼다리
1.10	소변문제		3.9	의자에서 일어나기
1.11	변비문제		3.10	걷는 자세
1.12	서있을 때 어찔어찔함		3.11	걷는 중 몸의 굳어짐
1.13	피로		3.12	자세의 안정
Part Ⅱ			3.13	자세
2.1	말하기		3.14	움직임에서 전반적인 자연스러움
2.2	침, 침 흘림		3.15a	자세 유지 시 떨림 – 오른손
2.3	씹기, 삼키기		3.15b	자세 유지 시 떨림 – 왼손
2.4	먹는 일		3.16a	움직일 때 떨림 – 오른손
2.5	옷 입기		3.16b	움직일 때 떨림 – 왼손
2.6	개인위생		3.17a	가만 있을 때 떨림의 폭 – 오른팔
2.7	손으로 글쓰기		3.17b	가만 있을 때 떨림의 폭 – 왼팔
2.8	취미 및 다른 활동하기		3.17c	가만 있을 때 떨림의 폭 –오른다리
2.9	침대에서 돌아눕기		3.17d	가만 있을 때 떨림의 폭 – 왼다리
2.10	떨림		3.17e	가만 있을 때 떨림의 폭 – 입술/턱
2.11	침대에서 일어나 나오기		3.18	가만 있을 때 떨림의 지속기간
2.12	걷기 및 균형 잡기			dyskinesias가 있습니까?	□No □Yes
2.13	몸이 굳어짐			그런 현상들이 평가에 지장을 초래했습니까?	□No □Yes
3a	환자가 약을 복용하고 있습니 까?	□No □Yes		Hoehn and Yahr 상태
3b	환자의 임상적 상태	□Off □On	Part Ⅳ
3c	환자가 Levodopa를 복용하고 있습니까?	□No □Yes	4.1	Dyskinesias를 겪으며 지낸 시간
3.C1	그렇다면, 마지막 약 복용 후 몇 분이 지났습니까?		4.2	Dyskinesias의 기능적 영향
Part Ⅲ			4.3	OFF 상태에 있는 시간
3.1	말하기		4.4	Fluctuations의 기능적 영향
3.2	얼굴 표정		4.5	Motor fluctuations의 복잡성
3.3a	(관절의) 뻣뻣함 – 목		4.6	고통스런 OFF 상태 dystonia

 

파킨슨병의 약물치료 

파킨슨병의 약물치료 진단

파킨슨병을 근본적 치료할 수 있는 방법은 아직 없습니다.  따라서 적극적인 대증치료로 삶의 질을 의미있는 수준으로 개선시키는 것이 목표가 됩니다. 일반적으로 기능장애가 없는 경우 초기 치료로 MAO-B 저해제로 시작하여 운동기능 감소를 늦추는 것을 목표로 합니다. 파킨슨병에 사용되는 약물 목록은 아래와 같습니다.

'계열' 항목에서 약물의 원리에 관해 추후에 자세히 설명한 글을 작성해 볼 예정입니다.

계열	성분명	상품명
도파민 보충	Levodopa(레보도파)	스타레보(Levodopa+Carbidopa+Entacapone)
AADC에 의한 도파민 말초 대사 억제	Carbidopa(카비도파)	시네메트(Levodopa+Carbidopa)
	Benserazide(벤세라짓)	마도파정(Levodopa+Benserazide)
COMT 억제	Entacapone(엔타카폰)	콤탄, 엔타폰정, 명인엔타카폰정
	Opicapone(오피카폰)	온젠티스
맥각계 도파민 작용제	Bromocriptine(브로모크립틴)	팔로델
비맥각계 도파민 작용제	Pramipexole(프라미펙솔)	미라펙스
	Ropinirole(로피니롤)	리큅
MAO-B 저해제	Selegiline(셀레길린)	마오비
	Rasagiline(라사질린)	아질렉트
	Safinamide(사피나미드)	에퀴피나
항콜린제	Benztropine(벤즈트로핀)	코젠틴
	Trihexyphenidyl(트리헥시페니딜)	트리헥신
	Procyclidine(프로사이클리딘)	케마드린
	Biperiden(비페리덴)	아톨
기타(NDMA 수용체 저해)	Amantadine(아만타딘)	아만타

 

치료의 일반적인 접근 방법은 아래와 같습니다. 

 

< First-line treatment >

• 파킨슨 치료의 first-line으로 맥각계 도파민 작용제를 투약하지 않음
• 일반적으로 기능장애를 겪은 젊은 환자의 초기 치료
• 파킨슨병의 초기 단계로서, 운동 증상으로 인해 삶의 질에 크게 영향이 없는 경우 
• 연령의 높고 운동 증상으로 삶의 질에 영향이 있는 경우 

 

< Adjuvant treatment of motor symptoms >

• 적절한 레보도파 기반 치료에도 불구하고 약물의 ‘wearing off’를 포함해 운동동요 증상(Motor fluctuation)이나 이상운동증(dyskinesia)를 나타낼 때 
• 맥각계 도파민 작용제는 실 사용에 모니터링이 필요하므로, 대부분의 경우에서 비맥각계 도파민 작용제를 선택함 
• 적절한 레보도파 기반 치료에도 불구하고 운동 동요 증상이나 이상운동증을 나타내며, 비맥각계 도파민 작용제로도 증상이 적절하게 조절되지 않을 때에 한하여 맥각계 도파민 작용제를 사용함
• 이상운동증(Peak-dose dyskinesia)에는 Amantadine을 추가한 약물 요법이 고려됨

 

치료 알고리즘을 간략화한 도표는 아래와 같습니다.

 

약물 치료마다의 잠재적인 득실은 아래와 같습니다.

 

	Levodopa	도파민 작용제	MAO-B 억제제
Motor symptoms	운동증상 개선 효과가 더 있음	운동증상 개선 효과가 덜 있음	운동증상 개선 효과가 덜 있음
Activities of daily living	일상생활 활동성 개선 효과가 더 있음	일상생활 활동성 개선 효과가 덜 있음	일상생활 활동성 개선 효과가 덜 있음
Motor complications	운동 관련 합병증이 더 있음	운동 관련 합병증이 덜 있음	운동 관련 합병증이 덜 있음
Adverse event*	부작용이 적음	부작용이 더 있음	부작용이 적음
Adverse event; Excessive sleepiness, hallucinations and impulse control disdorders;

작성출처

1. Parkinson’s disease in adults, NICE guideline [NG71] Published: 19 July 2017
2. 약물치료학 1 제 5판, 신일북스, 2021
3. Pharmacological Treatment in Parkinson’s Disease,J Korean Neurol Assoc. 2019;37 (4): 335-344.Publication Date (Web): 2019 November 01 (종설) doi:https://doi.org/10.17340/jkna.2019.4.1
4. 최문기, 이주희, 추상희 and 손영호. (2013). 파킨슨병 환자의 우울과 통증, 신체기능. 노인간호학회지, 15(3), 236-245.